而ACHI 基本上是基于ICD－10 和 ICD－9－CM 美國擴增版而創(chuàng)建的。2010年，ICHI的結(jié)構(gòu)、內(nèi)容的模式和編碼規(guī)則最終確定。2012 年10月發(fā)布了ICHI的alpha版。2017年將更新為β版，到目前為止尚處于測試階段。

1978年，美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心根據(jù)各方面的需求，組織了許多學(xué)術(shù)組織修訂和出版國際疾病分類第9版的臨床修訂本（ICD－9－CM）。“臨床”兩字強調(diào)了它修訂的內(nèi)容更適用于疾病數(shù)據(jù)的報告、報表的編制和資料的比較。它有助于內(nèi)部或外部對醫(yī)療服務(wù)的及時性和適當(dāng)性進行評估。ICD－9－CM共分為三卷，第一、第二卷完全與ICD－9兼容，但在編碼的第5位上對ICD－9進行了增補。第三卷則是對國際醫(yī)療操作分類的改編，為了保持其與臨床和當(dāng)代科學(xué)的同步發(fā)展，每年都對ICD－9－CM－3進行修訂和補充，糾正錯誤并增加新的條目，所列內(nèi)容更新更全。

ICD－9－CM－3手術(shù)操作分類系統(tǒng)的編碼組織結(jié)構(gòu)沿用ICD－9的三層樹型結(jié)構(gòu)，第一層是類目，編碼形式采用2位數(shù)字（00－99）；第二層是亞目，編碼形式采用1位數(shù)字（0－9）；第三層是細目，編碼形式采用1位數(shù)字（0－9），部分亞目中未定義該層細目。每個細目作為最終分類，同時可以包括同類手術(shù)操作的不同術(shù)式。

該分類體系聚類性強，便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計，但存在編碼精度較粗不利于深層次應(yīng)用的問題，在實際應(yīng)用方面，臨床，科研需要精度較高的編碼。

隨著國際疾病分類第十次的修訂，美國開展了相關(guān)研究，開發(fā)制作了適用于臨床的疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類臨床版（International Classification of Diseases Clinical Modification of 10th， ICD－10－CM）和手術(shù)操作分類（International Classification of Diseases 10th Revision Procedure Coding System， ICD－10－PCS）。并在2015年10月正式替換為ICD－10－PCS。

對上述幾個主要的手術(shù)操作分類系統(tǒng)進行對比分析，如表所示：

綜上所述，上述幾個主要的手術(shù)操作分類方法各有特點，ICD－10－PCS 覆蓋范圍更廣、ICHI 則更為基礎(chǔ)，ICD－9－CM3的臨床適用性最強。

五、病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量與正確分組的關(guān)系

DRG是依據(jù)住院病案首頁中的主要診斷、其他診斷、手術(shù)操作等數(shù)據(jù)進行的分組，DRG分組后的病組平均住院日、平均費用等數(shù)據(jù)的準確性依賴于該地區(qū)同病種病例的數(shù)據(jù)量及數(shù)據(jù)質(zhì)量。因此，提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，規(guī)范病案首頁填寫與編碼行為，對于正確分組十分必要。

盡管各個國家的DRG版本都結(jié)合各國特點有本土化設(shè)計，但總體而言，分組邏輯和方法大體相近，包括以下幾個步驟的分類策略：

先將病例按照主要診斷進行分類，形成以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征的MDC（Major Disease Category， MDC指主要診斷按解剖系統(tǒng)及其他大類目進行分類的結(jié)果）；然后綜合考慮主要診斷和主要操作，將病例細分為ADRGs（ Adjacent Diagnosis Related Groups，ADRGs 是指主要診斷或主要操作相同的病例，或從分類過程上看，指只利用主要診斷和操作進行分類，而未考慮病例個體特征、合并癥和并發(fā)癥的病例類別。1個ADRG中包含1個或以上的DRGs） ；第三步綜合考慮病例的其他個體特征、合并癥和并發(fā)癥，將ADRGs細分為DRGs。

MDC劃分的過程通常只使用主要診斷編碼，從MDC到ADRGs的過程則會同時使用主要診斷編碼和主要操作編碼，而從ADRGs到DRGs這個過程則會用到其他診斷和操作，以及反映病例個體特征的其他變量。具體如下圖所示：

DRG分組過程與編碼之間的關(guān)系

因此，DRG分組過程本身對病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量，尤其是編碼的數(shù)據(jù)質(zhì)量要求極高。以CN－DRG分組方案所需要的病案首頁數(shù)據(jù)字段需求為例：

因此，加強對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的管理規(guī)范，需要醫(yī)院內(nèi)部多部門密切配合：

臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照要求準確填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負責(zé)；編碼員應(yīng)當(dāng)按照要求準確區(qū)分疾病分類和手術(shù)操作代碼（臨床醫(yī)師已做出明確診斷，但書寫格式不符合疾病手術(shù)分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實施編碼）；醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好住院病案首頁費用／成本歸類，確保每筆費用／成本類別清晰、準確；信息管理人員應(yīng)當(dāng)按照數(shù)據(jù)傳輸接口標準及時上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)完整、準確；同時，在應(yīng)用 DRG的地區(qū)開展病案首頁定期督導(dǎo)檢查，通過督導(dǎo)檢查不斷發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，提出整改建議，并持續(xù)加強對醫(yī)生和編碼員的培訓(xùn)等，也是提升整個地區(qū)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的至關(guān)重要的基礎(chǔ)性工作。

六、DRG實施與高編碼（up－coding）問題

高編碼（或稱為編碼過度、編碼升級、低碼高編）是指為了提高衛(wèi)生服務(wù)提供的補償而對患者的資料進行錯誤的編碼和分類。這種行為會導(dǎo)致衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)的歪曲和籌資體系的濫用。在實行DRG定額支付后，面對強加的預(yù)算限制，醫(yī)院可能傾向于錯誤編碼。

由于醫(yī)療診斷中存在“醫(yī)學(xué)問題的合理多變以及不確定性，診斷上的細微差別以及措詞上的輕微不精確都可能造成DRG補償?shù)闹卮蠛蠊�”。這些“醫(yī)學(xué)上的多變和不確定性”造成了醫(yī)院（醫(yī)療專業(yè)人員）和對醫(yī)療費用進行補償?shù)谋ｋU公司的信息不對稱。因此，從這個意義上說，高編碼問題在理論上不可避免，不管怎么做，都會發(fā)生。

美國在實施DRG的最初十年，每當(dāng)對 DRG系統(tǒng)做一次修訂之后，就會出現(xiàn)新一輪的高編碼。Silverman和Skinner也論證過高編碼風(fēng)險廣泛存在的問題，發(fā)現(xiàn)在25％的非營利性醫(yī)院和32％營利性醫(yī)院中存在高編碼風(fēng)險問題。

許多國家正在研究抑制這類現(xiàn)象的辦法，例如建立獎勵制度以鼓勵醫(yī)院正確編碼。德國研究發(fā)現(xiàn)光靠醫(yī)學(xué)記錄文檔難以提供足夠的編碼信息。但也有研究顯示許多醫(yī)院都發(fā)生錯誤編碼的現(xiàn)象主要集中在“編碼過低”（under－coding），為此導(dǎo)致醫(yī)院費用補償不足，但在這方面醫(yī)院比“編碼過度”更為關(guān)心。因此，加強編碼準確性的方法，例如，編碼人員持續(xù)教育和培訓(xùn)等，需要明顯加強。

版權(quán)聲明：本文中的大部分觀點屬于劉芷辰博士個人博士后課題研究成果，所引用的文章及觀點屬于作者在公開渠道獲得的文獻作者的觀點，未經(jīng)許可，禁止進行轉(zhuǎn)載、摘編、復(fù)制及建立鏡像等任何使用。

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